Mieux comprendre la lésion cérébrale acquise et le traumatisme crânien

Le traumatisme crânien correspond à une lésion cérébrale d'origine traumatique. On y associe aussi les autres lésions cérébrales acquises, prinicpalement l'accident vasculaire cérébral (AVC), la ruptures d'anévrysme, l'anoxie cérébrale et la tumeur.

La principale cause des traumatismes crâniens est représentée par les accidents de la voie publique, mais il existe aussi de nombreuses autres causes, en particulier les accidents de sports, les actes de violences, agressions, accidents domestiques, suicides.

L'incidence

Bien que nous ne disposions pas de chiffres officiels en France, l'incidence du traumatisme crânien est d'environ 200 cas pour 100 000 habitants par an, dont un peu moins de 10% sont sévères. Le nombre de personnes concernées est donc estimé à environ 120 000 par an en France, dont environ 10 000 situations sévères.

Les lésions liées au traumatisme crânien

Les principales lésions sont provoquées par l'accélération, la décélération ou la rotation violente du cerveau, qui entraînent l'étirement ou le cisaillement des axones (sorte de câbles) à l'intérieur du cerveau. Ces lésions peuvent être plus ou moins sévères et/ou étendues. Elles peuvent entraîner une perte de connaissance brève ou un coma prolongé.

Il existe également d'autres types de lésions, appelées contusions, c'est à dire des lésions focales, souvent de nature hémorragique, liées à l'impact du cerveau contre des obstacles durs le plus souvent, les reliefs osseux à l'intérieur du crâne.

Les différents degrés de gravité

On distingue habituellement trois niveaux de gravité :

• Le traumatisme crânien léger correspond à une perte de connaissance brève de quelques instants (moins d'une heure) et une amnésie du traumatisme et des instants qui suivent (amnésie post-traumatique, de durée inférieure à 24 heures). L'évolution en est le plus souvent favorable : 90% des personnes récupèrent sans séquelles, en moins de 3 à 6 mois, mais 10% gardent des séquelles plus ou moins importantes.
• Le traumatisme crânien sévère est caractérisé par un coma (score inférieur ou égal à 8 sur l'échelle de coma la plus utilisée, l'échelle de Glasgow), qui peut durer plusieurs heures ou jours. Le risque de séquelles en est beaucoup plus élevé.
• Le traumatisme crânien modéré : intermédiaire entre les deux niveaux précédents, il existe des traumatismes crâniens dit modérés, dont la sévérité, est évaluée par la durée de la perte de connaissance, la profondeur du coma et la durée de l'amnésie post-traumatique.

Les principales séquelles

Pour les traumatismes crâniens légers, les séquelles les plus fréquentes sont le syndrome post-commotionnel associant céphalées, sensations vertigineuses, fatigue et des difficultés cognitives et émotionnelles. Ces troubles guérissent dans 90% des cas en moins de 3 à 6 mois, 10% gardent des séquelles plus ou moins importantes. Mais ces traumatismes peuvent aussi être compliqués par le retentissement psychologique de l'accident (en particulier par l'état de stress post-traumatique caractérisé par des souvenirs envahissants et répétés de l'accident ou de ses suites).

Pour les traumatismes crâniens modérés à sévères, les séquelles peuvent être plus importantes :

• Séquelles sensorielles : troubles visuels (vue double ou diplopie, atteinte d'un nerf optique ou du champ visuel), perte du goût, de l'odorat, du toucher.
• Séquelles physiques : il peut exister à des degrés divers des troubles de la motricité (hémiplégie, voire tétraplégie dans les cas les plus sévères), de la coordination et de l'équilibre (syndrome cérébelleux), ou des troubles orthopédiques, dans les cas les plus sévères peuvent persister des troubles vésico-sphinctériens ou de la déglutition (risque de fausse route). Des crises d'épilepsie peuvent survenir au décours, parfois relativement tardivement.
• Déficits endocriniens, par lésion de l'hypophyse, pouvant majorer certains troubles, en particulier la fatigue ou les troubles sexuels.
• Séquelles cognitives : elles constituent la principale difficulté à la reconnaissance d'un handicap, elles sont la source de ce que l'on appelle communément le "handicap invisible". Il s'agit d'une combinaison de différents troubles associant une lenteur mentale, des troubles de l'attention, de la concentration, une difficulté à faire plusieurs choses à la fois, des troubles de la mémoire surtout antérograde, c'est à dire altérant les capacités d'apprentissage de nouvelles informations, et enfin des troubles des fonctions exécutives (difficultés de gestion de tâches nouvelles ou inhabituelles, de planification, d'organisation, d'inhibition, de raisonnement, de jugement).
• Enfin il peut exister des modifications du caractère et du comportement sous forme, soit d'une perte des initiatives et d'une apathie, soit au contraire d'une désinhibition et de difficultés du contrôle du comportement pouvant mener à des actes socialement inadaptés (violence, agressivité, conduites addictives,....).
• Il s'y associe souvent une anosognosie, c'est à dire que les personnes ne sont pas clairement conscientes de leurs troubles. Tous ces troubles ne sont jamais isolés et interagissent pour donner des séquelles invalidantes car ils touchent aux fonctions supérieures (fonctions cognitives).

Les cas les plus graves réalisent un état d'éveil non répondant (anciennement EVC, état végétatif chronique) ou un état pauci-relationnel. Ces états se caractérisent par une altération persistante de la conscience, limitant totalement (éveil non répondant) ou partiellement (état pauci-relationnel) les capacités de communication et d'interaction avec l'environnement.

Les déficits consécutifs à ces séquelles ont un impact sur la vie quotidienne et compromettent fortement la réinsertion sociale, familiale, scolaire et professionnelle des personnes. Ils retentissent profondément sur la famille et les proches, qui doivent être accompagnés et soutenus.

Leur prise en charge repose sur des équipes spécialisées en rééducation et en réadaptation dans un premier temps (services de médecine physique et de réadaptation). À distance de l'accident, l'accompagnement sur le long terme devra se faire avec les proches et des équipes médico-sociales et sociales ayant une réelle connaissance de la problématique, au sein de services et/ou établissements adaptés.

Les réponses à apporter

Chaque lésion est unique, chaque blessé est unique, chaque famille est unique, chaque trajectoire de vie est unique.

Pour que chaque personne cérébro-lésée puisse réaliser un parcours de vie conforme à son projet et à ses besoins, il faut soutenir la création sur tout le territoire national de dispositifs caractérisés par la souplesse, la proximité, la mutualisation, l'efficience. À savoir de véritables plateformes locales de services coordonnées auprès des personnes cérébro-lésées et de leurs proches.

Ces dispositifs permettront :

• l'intégration des structures existantes : partenariat, mutualisation, décloisonnement entre le secteur sanitaire et le médico-social
• le développement des réponses manquantes pour faire face aux situations avec troubles du comportement, agir dans les domaines où il n'y a pas d'offre, répondre aux besoins de répit des proches.

Ils devront s'appuyer sur les établissements et services spécialisés dans l'accompagnement des personnes cérébro-lésées quand ils existent et avoir un lien très fort avec les associations de familles de traumatisés crâniens et de cérébro-lésés.

 L'UNAFTC remercie le professeur Philippe Azouvi qui a largement contribué à la rédaction de cet écrit.